Химиотерапия

Показания к проведению Химиотерапии

·        Уровень ХГЧ более 20 000 МЕ/л в крови, и более 30 000 МЕ/л в моче после 2-3 эвакуаций.

·        Повышенный уровень ХГЧ более 6 нед. после эвакуации ПЗ.

·        Диагностирование хориокарциномы.

·        Наличие метастазов.

Лечение больных с трофобластическими опухолями следует проводить в специализированной клинике, располагающей всеми современными возможностями диагностики, а главное – опытом успешного лечения таких больных. Лечение всегда начинается со стандартной химиотерапии I линии (табл. 2), режим которой определяется степенью риска возникновения резистентности опухоли по шкале FIGO. Пациенткам, получавшим ранее нестандартные режимы химиотерапии, после оценки степени риска следует обязательно начать стандартную химиотерапию. Кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую необходимо проводить параллельно с интенсивной гемостатической терапией.

Таблица 2.
Стандартная химиотерапия трофобластических опухолей.

Низкий риск

Высокий риск

I линия

Метотрексат 50 мг в/м 1, 3, 5, 7 дниЛейковорин 6 мг в/м 2, 4, 6, 8 дни через 30 ч после введения метотрексата.Повторение курсов с 15-го дня х/т.*

ЕМА-СО**Этопозид 100 мг/м² в/в кап. 1, 2 дниДактиномицин 500 мкг в/в 1, 2 дниМетотрексат 100 мг/м² в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м² 1 день.Лейковорин 15 мг в/м через 24 часа после введения метотрексата, затем – каждые 12 ч – 3 дозы.Циклофосфан 600 мг/м² в/в кап. 8 деньВинкристин 1мг/м² в/в струйно 8 деньПовторение курсов с 15 дня химиотерапии*

II линия (резистентная опухоль)

Дактиномицин 500 мкг в/в струйно 1-5 дни (с противорвотной терапией)Повторение курсов с 15 дня х/т.*

ЕМА-СЕ**Этопозид 100 мг/м² в/в кап. 1, 2, 8 дниДактиномицин 500 мкг в/в 1, 2 дниМетотрексат 100 мг/м² в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 1000 мг/м² 1 деньЛейковорин 30 мг в/м через 24 ч после введения метотрексата, затем – каждые 12 ч – 7 дозЦисплатин 60–100 мг/м² 8 день**Повторение курсов с 15 дня химиотерапии*

ЕМА-СО**

ЕР**Цисплатин 100 мг/м² 1 деньЭтопозид 100 мг/м² в/в кап. 1–5 дниПовторение курсов с 21 дня.*

*лечение проводится до нормализации уровня ХГЧ, затем дополнительно 3 профилактических курса в аналогичном режиме; **лечение в 1-2 дни проводится с обязательной гидратацией до 2-х литров, трансфузией раствора гидрокарбоната натрия и противорвотной терапией.

Наблюдение в процессе химиотерапии. Динамика опухолевого процесса оценивается с помощью ХГЧ еженедельно, общий анализ крови выполняется также еженедельно, биохимический анализ крови и общий анализ мочи – 1 раз в 2 недели; дополнительные исследования при эффективном лечении (УЗКТ, рентгенологическое исследование и др.) выполняются только по показаниям. Эффективным считается лечение, при котором наблюдается прогрессивное снижение уровня ХГЧ. Лечение проводится до нормализации уровня ХГЧ с обязательными последующими 3 курсами профилактической химиотерапии в аналогичном режиме либо до появления признаков резистентности опухоли.

Развитие резистентности трофобластических опухолей к стандартной химиотерапии I линии наблюдается в 11-24% случаев, при этом частота излечения больных с резистентными опухолями не превышает 50-75%. По данным гинекологического отделения ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, эти показатели составили соответственно 12% и 80%.

Основными причинами резистентности трофобластических опухолей являются:

§   неадекватное планирование химиотерапии I линии;

§   нарушение режима стандартной химиотерапии (уменьшение дозы препаратов, увеличение интервалов между курсами, необоснованное сокращение продолжительности химиотерапии);

§   необоснованная смена режимов химиотерапии;

§   отказ от профилактических курсов химиотерапии;

§   биологические особенности опухоли (редко).

Первыми признаками возникновения резистентности ЗТО являются:

§   увеличение уровня ХГЧ во время или в течение 6 мес. после окончания химиотерапии, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней;

§   плато или снижение уровня ХГЧ менее 10%, зафиксированное при 3 последовательных исследованиях в течение 10 дней.

Тактика врача при выявлении резистентности опухоли. Обследование и лечение больных с резистентной трофобластической опухолью должно проводиться только в специализированной клинике, имеющей необходимое оснащение и опыт лечения таких больных. При выявлении опухоли, резистентной к химиотерапии I линии, следует выполнить повторное обследование (табл. 1) для уточнения распространения болезни и оценки риска по шкале FIGO, на основании чего произвести смену режима химиотерапии. Химиотерапия II линии в настоящее время также стандартизована:

§   больным с низким риском при сумме баллов ≤7 назначается дактиномицин, при сумме баллов >7 – режим ЕМА-СО;

§   больным с высоким риском в качестве II линии химиотерапии (после режима ЕМА-СО) мы рекомендуем схему ЕМА-СЕ, при невозможности ее проведения – комбинацию ЕР.

Химиотерапия II линии продолжается до нормализации уровня ХГЧ с последующими 3 курсами профилактической терапии в прежнем режиме либо до первых признаков развития резистентности (плато или увеличение ХГЧ).

Возможность хирургического удаления резистентных опухолевых очагов должна всегда рассматриваться, т.к. шансы на излечение больных после неэффективной химиотерапии II линии значительно убывают.